（七）贮罐区（贮罐）基本特征表

编 号 具体位置 1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区 m2 有无防护堤 罐间最小距离 贮罐名称 1 有 2 无 防护堤所围面积 m2 m 贮罐区名称 所处环境功能区 贮罐区面积 贮罐个数 贮罐序号 贮罐形状 贮罐形式 贮 罐 贮罐材质 贮存物 质名称 安装形式 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐 1 固定顶罐 2 浮顶罐 1 地上 2 地下 3 半地下 公称直径 物质状态 m 容积 1 液态 2 气态 3 液、气共存 m3 第 10 页

日常最大贮存量 设计压力 设计温度 设计使用年限 进料方式 出料方式 进料管道 出料管道 直径 直径 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 mm 设计压力 mm 设计压力 MPa 实际工作压力 MPa 实际工作压力 MPa 实际工作压力 m3 MPa ℃ 实际工作温度 ℃ 年 投产时间 MPa MPa 第 11 页

要求危险化学品生产企业必须正确、完整据实的填写以下表格中每一项内容，不得错报、漏报。

企业基本信息安全评价情况 评价类别 评价项目名称 注：时间格式按照0000-00-00填写。 评价机构名称 评价完成时间 0000-00-00 安全生产管理机构 安全生产管理机构名称 单位详细名称 市/县（区） 隶属关系 注册类型 行业分类 单位地址 邮政编码 电子邮箱 法定代表人姓名 法定代表人联系电话 主要负责人姓名 注册资本（万元） 固定资产（万元） 安全管理机构电话 安全管理机构传真 专职人数（人） 其中取证人数（人） 分管领导职务 分管领导移动电话 机构负责人职务 机构负责人移动电话 机构负责人证书有效期至 是否专门的安全管理机构 是/否 组织机构代码 乡镇（街道） 省属/市属/区县属 (选择) 企业类型 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业 （选择） 制造业 采矿业 零售业（选择） 联系电话 传真 法定代表人职务 主要负责人联系电话 主要负责人职务 上年度销售收入（万元） 从业人员数（职工人数） 安全管理机构电子信箱 机构人员数(人) 兼职人数（人） 分管领导姓名 分管领导电话 机构负责人姓名 机构负责人电话 机构负责人证书编号 0000-00-00 安全生产负责人及管理人员 安全资格证编号 注：职责填写，主要负责人、分管安全负责人、安全生产管理机构负责人、安全管理人员（选择） 职责 姓名 性别 学历 毕业院校 专业 职务 培训单位 首次取证日期 0000-00-00 年度再培训情况 安全生产规章制度 安全生产责任制目录 安全生产责任制制订或修订时间 安全生产管理制度 0000-00-00 安全生产管理制度制订或修订时间 安全作业和主要岗位操作规程目录 0000-00-00 安全作业和主要岗位操作规程目录 0000-00-00 安全生产许可证和危险化学品登记证 工商行政登记机关 安全生产许可证编号 安全生产许可证最近延期或变更日期 安全生产许可证副本载明许可范围 危险化学品登记证书编号 0000-00-00 工商行政登记日期 安全生产许可证首次取证日期 安全生产许可证有效截止日期 危险化学品登记证书有效期 0000-00-00 0000-00-00 0000-00-00 0000-00-00 建设项目安全监管 建设项目名称 项目投资额（万元） 设立安全审查、安全设施设计审查、试生产备案、竣工验收（选择） 审批（核准、备案）部门 建设项目类型 新建、扩建、改建（选择） 项目负责人 项目进度情况 第 12 页

安全预评价报告编写单位 安全预评价报告审查通过时间 组织安全设施设计审查单位 试生产开始时间 试生产延至时间 组织安全设施验收单位 组织安全预评价报告审查单位 安全设施设计编写单位 安全设施设计审查通过时间 试生产结束时间 安全验收评价报告编写单位 安全设施验收通过时间 国家安监局、省安监局、市安监局（选择） 国家安监局、省安监局、市安监局（选择） 安全生产标准化情况 标准化级别 考评分数 考评时间 复评时间 复评结论 一级、二级、三级（选择） 0000-00-00 0000-00-00 审核部门 考评单位 复审部门 安全投入 上年度销售收入（万元） 实提取安全费用总数（万元） 主要用途 应提取安全费用总数（万元） 安全费用支出总额（万元） 产品及原料 产品或原料 产品/原料（选择） 化学品种类 普通化学品/危险化学品/剧毒化学品（选择） 化学品名称 储存形式 储罐/仓库/敞篷 （选择） 产量（吨） 设计最大储量（吨） 压力容器情况 一类压力容器数量（套） 三类压力容器数量（套） 二类压力容器数量（套） 第 13 页