（一）基本情况

企 业 名 称 地 址 企业基本情况 安全管理部 门 厂区面积 固定资产 企业是否经过评价 经济性质 主管 部门 邮 编 法人代表 评价时间 企业总 人 数 联系电话 工商注册起始时 间 评价单位 工程技术人员 (万元) 名 称 负责人 M2 上一年销售收入 仓库 面积 已培训人数 聘任安全专家 M2 （万元） 建筑 面积 M2 建筑 面积 人 数 职 称 M2 （二）企业主要负责人、专兼职安全管理人员和主要工程技术人员名单

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序号 姓 名 性别 年龄 职务 职称 文化程度 专业 工作年限 工作岗位 第 3 页

注：栏目不够可另附页。

（三）危险化学品产品情况（包括中间产品）

设 计 投 产 品 名 危规号 危 险 特 性 年 份 吨/年 实 际 最大储存储 存 方 式 产 量 量（吨） 吨/年 规 模 第 4 页

注：栏目不够可另附页。

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