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药品经营质量管理规范

认证申请书

企业名称 申报时间

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申请书目录

1.药品经营质量管理规范认证申请书 2.企业负责人和质量管理人员情况表 3.企业验收养护人员情况表 4.企业经营设施、设备情况表 5.企业所属药品经营单位情况表

6.承诺书（对本企业提供的申报资料的真实合法性及其后果作出承诺）

7.情况说明（对本企业是否经营过假冒伪劣药品的情况予以说明）

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第3页 附件

受理编号:

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位:

填报日期: 年 月 日

受理日期: 年 月 日

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企业名称 地 址 经营方式 经营范围 开办 时间 职工 人数 邮政编码 上年销售额 (万元) 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 传真 经济性质 企业负责人 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 职务 职务 职务 电话 企 业 基 本 情 况 4