兽医师执业活动年度报告登记表

（ 2013 年）

所在执业机构

报 告 人

兽医师执业证号

报 告 日 期 二Ｏ一四年三月二十日

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说 明

一、持证兽医师必须每年参加年度报告，如实认真填写报告材料，按时报告。

二、报告时间为每年1月1日至3月31日。

三、动物诊疗机构必须认真做好本单位兽医师的年度考核，详细审核兽医师诊疗业务、遵守法律法规规章和职业道德、执业情况，出具考核意见。

四、本表由县级兽医主管部门作为兽医师的执业档案归档。

五、执业活动情况主要包括下列事项：

（一）兽医师在执业活动中遵守法律、法规和规章，遵守职业道德、执业行为规范的情况；

（二）兽医师按照当地兽医主管部门要求参加预防、控制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报告、参加社会服务及其他社会公益活动的情况；

六、奖惩情况包括兽医师受行政奖惩、行业奖惩、动物主人表扬和投诉的情况；

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姓名 身份证号 家庭住址 邮编 执业机构地址邮编 手机号码 固定电话 执业活动 情况 培训机构 继续 教育 情况 培训起止时间 培训内容 奖 惩 情 况

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本人 签字 诊 疗 机 构 意 见 年 月 日 县 级 兽 医 主 管 部 门 意 见 （1、 本年度表现良好，年度报告审核通过。） （2、 本年度无违纪信息，表现良好，年度报告审核通过。） （3、 本年度年度报告审核不予通过。） 另：主管部门为****局（加盖局公章） 2014 年 月 日

另说明：

执业证后面一页在通过年度报告后，需要填写一些内容 1、年度审核合格 （章） 2、不予通过年度审核（章）

3、注册机关确认后，在“注册机关确认”一栏加盖发证机关确认印章，或填写“已确认”和确认者签名(章)。

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