每周一次，稳定后每月一次即可。）

3）依据INR值来合理调整华法林的用量，使INR保持在2.0～3.0。 4）在生活中尽量避免外伤，如出现牙龈出血，鼻出血及血尿等，要及时上医院就诊。患病去医院必须告诉医师口服华法林，避免其他药物对其影响，同时自己不要随意增减药物。从而使患者能够正确地服用华法林，以至于不会出现抗凝不够或者出血的现象。

5）由于华法林是维生素K的拮抗剂，在患者平时的生活中应注意吃富含维生素K的蔬菜水果等应定量，以免引起INR水平的波动。（答出前4点即可）

七、患者，男性，73岁，间断咳嗽、咳痰17年。患者17年来受凉后发作咳嗽咳痰，多发于秋冬季节，为白黏痰，偶有黄痰，双肺呼吸音清，可闻及呼气相哮鸣音。完善相关检查后，诊断为慢性阻塞性肺疾病，医生为其开具噻托溴铵粉吸入剂。患者有吸烟史 30年，20支/天，偶饮酒。针对该患者的用药教育需包括哪些内容？（难）

答案：应包括COPD的治疗教育及吸入剂使用教育。

要点：COPD的治疗教育：低流量吸氧、规律用药、不良嗜好的戒除、接种疫苗、呼吸肌锻炼；噻托溴铵粉吸入剂使用教育。 COPD治疗教育：

（1）长期家庭氧疗：极重度COPD患者，应坚持吸入氧气，流量1.0～2.0 L／min，吸氧持续时间>15 h／d；重度病人有条件吸氧对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都将有益。

（2）规律每天使用吸入制剂（长效β2受体激动剂/长效吸入性激素，如舒利迭；胆碱受体拮抗剂，如噻托溴铵），可预防症状，改善肺功能，预防急性发作。吸入后漱口避免长期用药引起声音嘶哑及真菌感染，并用药注意观察有无出现手指震颤和心悸等常见或其它的药物不良反应，如有应到医院调整用药。按使用方法（见以下说明）。

（3）应戒烟、酒，如服用氨茶碱，应定期监测其血药浓度。如有联合使用其它药物应征求医生的建议。

（4）流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年接种1次(秋季)或2

次(秋、冬)。

（5）康复锻炼：加强平静呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸锻炼及肌肉训练。 （6）加强营养支持：每天一杯牛奶，两个鸡蛋，少喝高碳酸的饮料和高热卡的摄入，以免产生过多CO2。

（7）如无急性发作应定期（每三月）专科医生随诊。

（8）避免着凉、劳累，预防感冒，一旦感染症状病情严重，马上就医，每月定期随诊。（答出前5条即可） 吸入剂使用教育：

（1）向上拉打开防尘帽，然后打开吸嘴。

（2）从疱状包装中取出一粒胶囊，将其放入中央室中。 （3）用力合上吸嘴直至听到一声卡嗒声，保持防尘帽敞开。

（4）手持药粉吸入器使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开，这样可在胶囊上刺出许多小孔，当您吸气时药物便可释放出来。

（5）完全呼气。举起药粉吸入器放在嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直，缓慢地深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动。吸气到肺部全充满时，尽可能长时间地屏住呼吸，同时从嘴中取出药粉吸入器。 （6）再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之。

（7）如果需要吸入2吸药物，必须关上药粉吸入器后，重复步骤②-⑦。

八、患者，女，68岁，无明显诱因出现胸骨部位疼痛，双肩及后备无放射痛，双肺呼吸音清，心电图及心脏彩超无明显异常，既往体健，T值-3，诊断为严重骨质疏松伴随骨痛，医生为其开具鲑鱼降钙素鼻喷剂（密盖息），请对患者进行用药和生活方式的教育。（难）

答题要点：鲑鱼降钙素鼻喷剂的用量、用法、药品的保存；骨质疏松教育。 患者教育：

（考点一：）1)用量：由于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛。根据个体需要做剂量调整，每日200-400 IU。单次给药最高剂量为200 IU，需大剂量用药时，应分次给药。

（考点二）2)给药装置使用说明：（要点：b、c、d、g、h）

a) 取下瓶盖。

b) 初次使用，如图所示手持喷鼻瓶，用力按压瓶帽，至出现\咔嗒\声，然

后放松，重复操作3次，瓶帽缺口显示绿色，鼻喷瓶已准备好可使用了。 c) 将头略向前倾，将鼻喷瓶口插入1侧鼻孔，确保瓶口与鼻腔成直线，以

便鼻喷剂充分扩散。按压瓶帽1次然后松开，瓶帽缺口计数窗显示1。 d) 喷药1个剂量后，用鼻子深吸气几次，以免药液流出鼻孔。不要立即用

鼻孔呼气。

e) 如果1次用药2喷，在另一个鼻孔重复操作1次。 f) 每次用完后盖好瓶盖，以免瓶口阻塞。

g) 喷药16次后，瓶帽缺口显示红色标记，并且按压瓶帽会感到明显的阻力

（警告停止）。小部分药液（技术余量）残留在瓶中。

h) 任何情况下都不要试图用针或尖锐的物品扩大喷嘴，这将损坏装置。不

要拆开装置。为保证药量充足，在贮存和运输的过程中应直立放置。 i) 鼻喷瓶一旦开启使用，必须在室温放置，最长可使用4周。 （考点三）：药品的保存：

1）.鼻喷剂初次使用前需要放入冰箱冷藏保存(2～8℃)。

2）.开启使用后，必须常温保存(不超过25℃)、竖直放置，并在1个月内用完。

注意：使用降钙素期间应补充元素钙600-1200mg/日。

（考点四）：骨质疏松教育：（要点：补钙、不良嗜好的戒除、加强锻炼、日照、预防跌倒。）

① 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益。 ②无论男性或女性，吸烟都会增加骨折的风险。

③不过量饮酒。每日饮酒量应当控制在标准啤酒570ml、白酒60ml、葡萄酒240ml或开胃酒120ml之内。

④步行或跑步等能够起到提高骨强度的作用。

⑤平均每天至少20分钟日照。充足的光照会对维生素D的生成及钙质吸收 起到非常关键的作用。 ⑥预防跌倒。

九、案例：患者，男，46岁，确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，IHC：CD20（＋）。基础疾病：高血压，服用“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd” 血压控制良好，拟行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+CHOP方案）。患者询问药师：本次治疗前我签了一张同意使用利妥昔单抗进行治疗的同意书，利妥昔单抗是什么药物？为什么此次治疗过程中有怕冷的感觉，测量体温有升高？我应该注意些什么？ （难）

答题要点：药物介绍、常见不良反应及其处理和预防、少见的不良反应、对基础疾病的影响。

患者教育：

（考点一）：1）利妥昔单抗是一种新型的靶向治疗药物（单克隆抗体） 2）能够特异性地与CD20结合导致B淋巴细胞溶解的免疫反应，抑制其增殖，诱导B细胞死亡，提高肿瘤细胞对化疗的敏感性。

（考点二）：1)第一次滴注该药后，约有50%的患者会出现输液相关的不良反应，常表现为发热，寒战等轻微的流感样症状。2)给予解热镇痛等对症处理之后，症状一般会消失。3)所以医生（患者）在使用该药物前30-60分钟，需预先给予解热镇痛药（如扑热息痛）和抗组胺药（苯海拉明）缓解其不良反应。

（考点三）：1）利妥昔单抗使用过程中还可能出现面部潮红，头痛，恶心，呕吐，乏力等，一般可耐受2）少见的有皮疹，低血压，气管痉挛，肿瘤溶解综合征等。

（考点四）：由于利妥昔单抗使用期间可能会出现一过性低血压，您本身患有高血压，还在服用降压药氨氯地平，所以在使用利妥昔单抗前12小时及用药期间，需要停用抗高血压药物。

十、患者，男，67岁，因“胆管结石、胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入肝胆外科，准备行手术治疗。既往有高血压及糖尿病史各16年，诊断冠心病2年，并行冠状动脉支架植入术。临床药师在患者入院后，及时询问并记录其用药史，通过与患者交谈，得到如下用药信息：

患者现规律服用氯沙坦钾/氢氯噻嗪片每日一次，一次一片（50mg+12.5mg）；联合使用卡托普利片一次一片（12.5mg），一天两次；血压控制在

160~170/90mmHg。氯吡格雷片75mg，一日一次。 阿卡波糖片50mg, 一天三次，餐后服用；格列喹酮片30 mg，一天三次，餐后服用；空腹血糖10mmol/L。针对这些信息，作为临床药师，你应该对患者进行哪些用药教育？（难） 答题要点：停氯吡格雷、高血压药物的正确服用时间、血压控制不佳、降糖药服用时间、降压降糖的重要性。 患者教育：

1. 首先，患者欲行择期手术，应该停用氯吡格雷至少7天，同时应及时告知医生。

2. 告知患者高血压药物的正确服用时间，常见的不良反应。

3. 应规律监测血压，患者为有冠心病史者，同时合并有糖尿病，血压水平应控制在130/80mmHg以下，至少应控制在140/90mmHg以下，目前血压控制不佳，应调整降压药物的方案。具体可咨询医师和药师。

4. 另外，患者两种降糖药物的服药时间均不正确，不能很好的起到降糖作用，血糖控制不佳。如阿卡波糖应该是随餐服药，格列喹酮应该是餐前30min服药。同时应该告知患者两种降糖药物的常见不良反应，及出现低血糖时的解救方法。 5. 教育患者血压、血糖的控制对于全身重要脏器的重要性。