神经系统对血糖浓度的调节主要通过下丘脑和自主神经系统调节相关激素的分泌。激素对血糖浓度的调节，主要是通过胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素及甲状腺激素之间相互协同、相互拮抗以维持血糖浓度的恒定。激素对血糖浓度的调节。胰岛素可降低血糖，其他激素则可拮抗胰岛素的作用。近年来研究发现，除胰岛素外，另一类肠道激素肠促胰素（incretin）可以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而降低血糖。肠促胰素包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）等。

肝脏是调节血糖浓度的最主要器官。血糖浓度和各组织细胞膜上葡萄糖转运体（glucose transporters）是器官水平调节的两个主要影响因素，此时细胞膜上葡萄糖转运体家族有GLUT1-5，是双向转运体。在正常血糖浓度情况下，各组织细胞通过细胞膜上GLUT1和 GLUT3摄取葡萄糖作为能量来源；当血糖浓度过高是，肝细胞膜上的GLUT2起作用，快速摄取过多的葡萄糖进入肝细胞，通过肝汤圆合成来降低血糖浓度；血糖浓度过高会刺激胰岛素分泌，导致肌肉和脂肪住址细胞膜上GLUT4的量迅速增加，加快对血液中葡萄糖的吸收，合成肌糖原或转变成脂肪储存起来。当血糖浓度偏低时，肝脏通过糖原分解及糖异生升高血糖浓度。

当机体处于相对缺氧情况(如剧烈运动)时，葡萄糖或糖原分解生成乳酸，并产生能量的过程称之为糖的无氧酵解。这个代谢过程常见于运动时的骨骼肌，因与酵母的生醇发酵非常相似，故又称为糖酵解。

（上述这部分内容建议让学生们绘图来表示，以血液中的葡萄糖为中心，参与葡萄糖代谢的胰腺、肝脏、肠道、肌肉、脂肪组织、器官以及相应的各种激素分布周围，可以厘清整个葡萄糖代谢的过程）

（T 2 – P 2） 汤阿姨的弟弟接到通知从外地赶到了上海。医生告诉他，根据血糖情况来看，汤阿 姨的诊断应该是糖尿病，2型可能大，而且可能很长时间之前就已经患上了。由于血糖 持续升高，这次在肺部感染的影响下出现了糖尿病的急性并发症——酮症酸中毒合并糖 尿病高渗性昏迷，病情非常危重。 关键词：

糖尿病 诊断 分型（2型糖尿病） 急性并发症 酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷

引导问题：

1. 糖尿病如何诊断？

糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年世界卫生组织（WHO）、国际糖尿病联盟（IDF）公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同，并建议在中国执行。

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或 3.OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

2. 糖尿病如何分型？

糖尿病分型包括临床分型及病因分型两方面。临床分型：正常血糖、高血糖阶段。高血糖阶段又分为糖调节受损（IGR）和糖尿病两个时期。糖调节受损称为“糖尿病前期”。病因分型：根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即1 型糖尿病，2 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。详见下表。

其中1型糖尿病分为免疫介导型和特发型，后者的发病、临床表现与前者几乎完全一致，但是自身免疫的相关抗体检查均为阴性。

3. 酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷有何联系和区别？

这两者都属于糖尿病急性并发症，都可表现为血糖的明显升高，导致脱水、意识障碍，直至昏迷，若不及时救治可导致死亡，治疗原则也相近。但糖尿病高渗状态下血糖升高的幅度更显著，可以不出现酮体和酸中毒，而以高渗为主要病理生理异常，常伴有神经系统功能损害表现。

酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1 型糖尿病患者，在感染等应激情况下2 型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水，严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。

糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的另一种严重的急性并发症，大多发生在老年2 型糖尿病患者，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。

（T 2 – P 3）

医生按照0.1U/kg/h的速度给予汤阿姨小剂量胰岛素持续静脉输注，生理盐水补液，抗生素抗感染治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒，补钾以及营养支持治疗。同时不断监测血糖、 血酮、电解质、肾功能、血气分析情况。

关键词：

胰岛素 补液 抗感染 碳酸氢钠 补钾 营养支持 密切监测

引导问题：

1. 胰岛素的结构、合成、分泌的调节因素及生理作用？

结构：

不同种族动物（人、牛、羊、猪等）的胰岛素功能大体相同，结构稍有差异。

胰岛素由A、B两个肽链组成。人胰岛素(Insulin Human)A链有11种21个氨基酸，B链有15种30个氨基酸，共26种51个氨基酸组成。其中A7(Cys)-B7(Cys)、A20(Cys)-B19(Cys)四个半胱氨酸中的巯基形成两个二硫键，使A、B两链连接起来。此外A链中A6(Cys)与A11(Cys)之间也存在一个二硫键。

合成

控制胰岛素合成的基因在第11对染色体短臂上。胰腺β细胞首先合成105个氨基酸残基构成的前胰岛素原。前胰岛素原经过蛋白水解作用除其前肽，生成86个氨基酸组成的长肽链——胰岛素原（Proinsulin）。胰岛素原随细胞浆中的微泡进入高尔基体，经蛋白水解酶的作用，切去31、32、60三个精氨酸连接的链，断链生成没有作用的C肽，同时生成胰岛素，分泌到B细胞外，进入血液循环中。未经过蛋白酶水解的胰岛素原，一小部分随着胰岛素进入血液循环，胰岛素原的生物活性仅有