长沙市建筑施工安全管理统一表格

长沙市建筑工程安全监察站 编制二○一四年六月

前 言

安全生产资料管理是施工现场安全生产管理的主要内容之一，起着可追溯施工过程、指导后续施工、总结成功经验等至关重要的作用。为切实规范施工现场安全生产管理资料的管理，落实工程建设各参与方在施工现场安全管理资料的管理责任，加强施工过程安全生产管理，提高施工现场管理水平，我站组织部分施工企业技术人员和监督管理人员，参照目前实施的主要安全技术规范、标准和规范性文件，对安全生产管理表格进行了收集、整理，对格式进行了统一，可供我市建设工程建设、监理、施工等单位和工程技术人员采用。

当然，表格在编制的过程中还存在不够全面、不够细致等问题，表格内容还不能涵盖规范标准和验收内容的全部，使用单位可根据施工现场的实际情况予以采用，各单位在参照使用过程中可根据使用情况提出修改意见，以便不断完善，提升我市建设工程安全生产资料管理的整体水平，修改意见电子版可发送至：csajzhk@163.com。

长沙市建筑工程安全监察站 二〇一四年三月二十四日

目 录

第一章 建设单位安全管理资料 .................................................................................................... 1

拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表（A-1-01） .................................................................... 2

附表1 工程周边环境调查样表（A-1-01-01）................................................................................ 3 表1-B 桥梁调查样表（A-1-01-02） ............................................................................................... 4 表1-C 地下管线调查样表（A-1-01-03） ....................................................................................... 5 附表2 工程周边环境基本情况调查统计样表（A-1-01-04） ........................................................ 6 拟建工程项目周边环境调查表（A-1-01-05）................................................................................... 7 安全文明施工措施费支付凭证（A-1-02） ................................................................................................ 8 施工单位关键岗位人员到岗履职检查记录表（A-1-03） ........................................................................ 9 监理单位关键岗位人员到岗履职检查记录表（A-1-04） ...................................................................... 10

第二章 施工单位安全管理资料 ................................................................................................... 11

第一节 安全管理基本情况 ...................................................................................................................... 12

工程项目安全管理组织机构（B-1-01） .................................................................................................. 12 施工单位关键岗位人员签名笔迹备查表（B-1-02） .............................................................................. 13 专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表（B-1-03） .............................................................. 14 项目作业人员登记表（B-1-04） .............................................................................................................. 15 特种作业人员登记表（B-1-05） .............................................................................................................. 16 特种作业人员变更报批表（B-1-06） ...................................................................................................... 17 分包单位进场登记表（B-1-07） .............................................................................................................. 18 项目部劳动保护用品发放登记表（B-1-08） .......................................................................................... 19

第二节 安全规章制度 ............................................................................................................................... 20

施工企业及项目部安全规章制度清单（B-2-01） .................................................................................. 20 安全生产管理目标（B-2-02） .................................................................................................................. 21 各岗位安全生产责任制（B-2-03） .......................................................................................................... 22 各工种安全操作规程（B-2-04） .............................................................................................................. 23

第三节 日常安全记录 ............................................................................................................................... 25

安全日志 （B-3-01） ................................................................................................................................ 25 安全会议记录表（B-3-02） ...................................................................................................................... 26 企业负责人安全生产带班检查记录（B-3-03） ...................................................................................... 27 项目负责人施工现场带班生产记录（B-3-04） ...................................................................................... 28

I

第四节 安全教育及交底 ............................................................................................................................. 29

施工作业人员安全教育登记表（B-4-01） .............................................................................................. 29 施工项目管理人员安全教育登记表（B-4-02） ...................................................................................... 30 分部（分项）工程安全技术交底记录（B-4-03） .................................................................................. 31 班组安全技术交底记录（B-4-04） .......................................................................................................... 32 湖南省建筑工地农民工学校 ..................................................................................................................... 33 设立、注销备案表（B-4-05） .................................................................................................................. 33

一、设立备案表（B-4-05-01） ......................................................................................................... 35 二、注销备案表（B-4-05-02） ......................................................................................................... 38

第五节 安全检查与评价 ............................................................................................................................. 39

施工企业安全生产评价汇总表（B-5-01） .............................................................................................. 39 安全生产管理评分表（B-5-01-01） ......................................................................................................... 40 安全技术管理评分表（B-5-01-02） ......................................................................................................... 41 设备和设施管理评分表（B-5-01-03） ..................................................................................................... 42 企业市场行为评分表（B-5-01-04） ......................................................................................................... 43 施工现场安全管理评分表（B-5-01-05） ................................................................................................. 44 建筑施工安全检查评分汇总表（B-5-02） .............................................................................................. 45

安全管理检查评分表（B-5-02-01） ................................................................................................. 46 文明施工检查评分表（B-5-02-02） ................................................................................................. 47 扣件式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-03） ................................................................................. 48 门式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-04） ..................................................................................... 49 碗扣式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-05） ................................................................................. 50 承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表（B-5-02-06） ..................................................................... 51 满堂脚手架检查评分表（B-5-02-07） ............................................................................................. 52 悬挑式脚手架检查评分表（B-5-02-08） ......................................................................................... 53 附着式升降脚手架检查评分表（B-5-02-09） ................................................................................. 54 高处作业吊篮检查评分表（B-5-02-10） ......................................................................................... 55 基坑工程检查评分表（B-5-02-11） ................................................................................................. 56 模板支架检查评分表（B-5-02-12） ................................................................................................. 57 高处作业检查评分表（B-5-02-13） ................................................................................................. 58 施工用电检查评分表（B-5-02-14） ................................................................................................. 59 物料提升机检查评分表（B-5-02-15） ............................................................................................. 60 施工升降机检查评分表（B-5-02-16） ............................................................................................. 61 塔式起重机检查评分表（B-5-02-17） ............................................................................................. 62

II