国家农民合作社示范社申报书

（格 式）

申报合作社（盖章）：

申 报 省 份：

填报日期：

2016年

月 日

一、部门推荐审核意见 本单位会同同级农业、渔业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并对其内容的县级农真实性负责，并经征求发改、财政、税务、工商、银行业监业 管等单位意见，特此推荐。 行政 主管部 门 盖 章 年 月 日 地（市）级农业行政主管部门 盖 章 年 月 日 本单位经征求同级农业、发改、财政、税务、海洋渔业、工商、水利、林业、银行业监管、供销社、农信省级农社等单位意见，并经专家评审、媒体公示无异议，特此业行政推荐。 主管部门 盖 章 年 月 日 经复核，同意报送。 二、农民合作社情况表

格式见附件5-1，填表说明见附件5-2。 三、农民合作社其他申报材料

1、农民专业合作社法人营业执照复印件； 2、组织机构代码证复印件； 3、税务登记证复印件； 4、银行开户许可证复印件； 5、产品注册商标证书复印件； 6、质量标准认证证书复印件；

7、2015年资产负债表、盈余及盈余分配表、成员权益变动表；

8、合作社所在地县乡的农村经营管理部门或林业、供销、渔业、农垦单位出具的合作社在当地影响大、示范带动作用强，没有发展生产（质量）安全事故、环境污染、损害成员利益等不良社会影响的证明；

9、本社2015年经营情况报告（1500字以内）。

凡是复印、复制的材料均需加盖农民专业合作社公章，以确认复印件、复制件与原件一致。 四、农民用水合作组织情况表 格式见附件5-3。

五、农民用水合作组织其他申报材料 1、农民用水合作组织注册登记资料复印件；

2、农民用水合作组织2015年工作总结，包括制度建设，在民主议事、工程建设与管护、用水管理、水费计收等方面采取的措施和取得的成效（1500字以内）；

3、政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。

附件5-1：

表1 基本情况表 1 2 理事长情况 注册登记农民合作社名称 姓名 程度 兼职 总数 员数 文化社会地址 邮编 电话（传真） 时间 3 4 5 6 7 实有成员情况 成员出资实有成员其中：农民成信用总额（万等级 元） 8 9

表2 资产负债及收益情况表

10 期末贷款余额（万元） 11 盈余返还总额（万元） 可分配盈余按成员与本社交易量20142014年 2015年 年 年 2015（额）返还比例 2014年 2015年 年 年 201420152014年 2015年 2014年 2015年 12 13 固定资产净值（万元） 14 年经营收入（万元） 15 获得财政扶持资金总额（万元） 16 成员社内年均所得收入（元）

表3 主要生产经营服务情况表（一） 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 农作农作物主要生产种植面经营项目 积（亩） 物产量(吨) 畜禽出畜禽年末栏产量存栏总量（头、（头、只） （吨） 只） （亩） （吨） 品总量殖面积产量总量（吨） （亩） 畜禽产水产养水产品特色产品服务面积量（台、套） 植保合作社农机拥有农机合作社作业服务面积（亩） 蔬菜种植 810

表3 主要生产经营服务情况表（二）

29 30 31 信用合作资金规林业合作社情况（仅限林业合作社填写） 模（万元） 休闲农业收手工业产品木材等林入（万元） 总值（万元） 2014年 2015年 面积（亩） （立方） 方） 林业种植产品总量增量（立育面积（亩） 业重点工程 林产品认证 造林绿化林业种苗培是否承担林是否获得森32

表4 产品（服务）质量安全情况表

33 34 35 农资统一管理、统一配送率（%） 36 37 38 产品通过以下哪种认证 39 通过ISO9000, 省级以上科技奖励或荣誉 合作社质量管理制度 农（兽）种子药 种畜饲料 肥料 （苗） 禽 立质量安全追立生产记录档无公有机 绿色 害 标识 地理HACCP等质量认证情况 是否中国著名驰名商标 商标 是否40 获得商标情况 是否获得是否建有是否建是否建溯制度 案制度 附件5—2

农民合作社情况表填表说明

申报国家农民合作社示范社的合作社填写此表。指标中涉及的资产、收入、财政扶持资金等数据，应与合作社财务会计报表一致（根据财会报表的数据填写或计算）。所有数据应为统计期间内的数据，不同统计期间内的数据不得进行累加，数据保留小数点后一位数。未注明统计节点的，均应填写2015年底数据。

1.农民合作社名称（代号1）。应与农民专业合作社法人营业执照复印件及合作社公章一致。

2. 理事长社会兼职（代号2）：填写非合作社职务，如：人大代表、政协委员等。

3.信用等级（代号9）。指合作社办理贷款业务所在银行或当地有关部门为本社评定的信用等级，如A,AA,AAA。如果合作社没有贷款或没有银行为合作社评定类似的信用等级，可以不填。

4.期末贷款余额(代号10)：指到统计期末，合作社作为借款人，尚未归还各级金融机构的贷款总额。

5.盈余返还总额（代号11）：指合作社本年度从可分配盈余中返还给成员的总金额。

6.固定资产净值（代号13）：指属于合作社所有的固定资产的折余价值，即固定资产原值减去累计折旧后的差额。

7.年经营收入（代号14）:指合作社本年度实现的经营性收入，不包括国家财政补助、救灾救济、社会捐赠、成员个人收入。

8.获得财政扶持资金总额（代号15）:指合作社当年获得的中央、省、地、县、乡各级政府给予的补贴、补助、奖励、贷款贴息等各类扶持资金总额。

9.成员社内年均所得收入（代号16）：指合作社成员本年度通过本合作社获得的收入，包括生产经营收入、领取本社工资收入和盈余分配收入。

10.主要生产经营项目（代号17）：生产加工型合作社填写销售收入在前三位的农产品及其加工制品具体名称。服务型合作社填写主要服务项目。农产品分为以下十三类，括号内为二级分类名：（1）粮食类（小麦、稻米、玉米、杂粮、马铃薯、红薯、其它）；（2）油料类（油菜、花生、大豆、向日葵籽、其它）；（3）棉麻丝类（棉花、亚麻、丝绸、其它）；（4）糖类（甘蔗、甜菜）；（5）水果类（苹果、柑橘、梨、葡萄、桃、菠萝、其它）；（6）蔬菜类（番茄、胡萝卜、榨菜、辣椒、莲藕、时令鲜蔬、食用菌、其它）；（7）林特产品类（花卉、茶叶、中草药、山野菜、蜂产品、橡胶、其它）；（8）肉类（猪、牛、羊、兔、鸡、鸭、其它）；（9）蛋类（鸡蛋、鸭蛋、其它）；（10）乳类（牛乳、羊乳，其它）；（11）皮及皮毛制品类（毛、皮革、羽绒、其它）；（12）水产品类（鱼类、虾类、贝类、其它）；（13）其它（种子、其它）。填表时，将二级分类名填在括号内，

凡是填写“其它”的均应标明具体的品种。

11.信用合作资金规模（代号31）：指开展内部信用合作业务的合作社成员自愿缴纳的信用合作股金总额。未开展信用合作的合作社不填此项。

12.林业合作社情况（代号32）：林业合作社除填写该指标外，还应填写申报书中涉及的其他指标。木材等林产品总量指专门从事林木材生产经营的合作社，以立方为单位进行统计。造林绿化增量、林业种苗培育面积指林业合作社开展造林、育种等生产经营情况，未开展此项业务的不填。是否承担林业重点工程，指林业合作社是否承担国家级、省级、市级、县级等重点扶持工程，若有请标明级别。

附件5—3

表1 基本情况表 1 2 负责人 3 4 5 6 7 登记注册时间 地址 组织名称 姓名 文化程度 社会兼职 员人数 邮编 电话 民政 工商 农民用水合作组织成 表2 运行管理情况表

8 管理灌排工程 建筑物(座) 9 管理灌溉面积(亩) 10 11 用水计量设施是否完备 12 13 14 是否具备工程建设能力 15 是否建立了工程维护档案 服务农户数量(户) 年均用水粮食平均单量(万立方米) 产(公斤/亩) 渠道(米) 注：数据截至2015年底，年均用水和粮食单产为近3年来平均值。

表3 经营收支情况表

16 收入（元） 水费收入 财政补助 经营收入 其他收入 人员补助 17 支出（元） 工程维护 办公经费 其他支出 18 是否建立了水量、水费、收支公示制度 19 20 是否获得省级奖励或荣誉 服务农户是否满意

抄送：省发展改革委、省财政厅、省海洋渔业厅、省水务厅、省林业

厅、省农垦总局、省地税局、省工商局、省供销合作社、省国 税局、海南银监局、省农信社。