等级医院评审医学影像组检查方法

一、临床影像检查人员及时间安排

1．人员：影像组检查共1人 2．时间：检查时间为3天

二、时间安排

1．第一天上午：参加医院汇报会；到相关部门和科室查阅文件及资料 2．第一天下午至第二天下午：现场查看、访谈 3．第三天上午：追踪检查、评分及撰写检查小结 4. 第三天下午：拾遗补缺，参加

三、检查内容 4．18．1．1

1.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。

2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA设备，能够开展常规和特殊的检查。如：CT血管成像、CT三维重建、MR弥散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常规介入治疗等。

3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊），24小时服务。 4.检查预约检查时限规定和执行情况。 5.检查CT、MR的急诊检查服务。 6.检查有无完善的PACS系统。

7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。 8.PACS系统运行情况，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

4．18．1．2

1．检查医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

2．检查各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。 3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。

4.检查科室人员梯队结构是否合理。（初、中、高级职称等） 5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。

6.检查科主任的学术影响力（硕士或博士导师、课题、学位、论文、学会兼职、对外影响等）。

7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。

4．18．1．3

1.检查科室紧急意外抢救预案。

2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。 3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。

4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。 5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。 6.检查患者抢救过程记录和讨论。

4．18．2．1

1.检查各项规章制度和技术操作规范。 2.检查各级各类人员岗位职责。 3.检查质量控制指标。

4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。 5.检查是否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

4．18．2．2

1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。

2.检查是否有专职人员负责（放射科或医工部人员）对设备进行定期校正和维护，检查维护记录。

3.设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。

4．18．2．3

1.检查有无开展图像质量评价活动。

2.检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。

3.检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 4.检查评价结果分析记录、持续改进措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2.检查影像报告医师的资质（抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质）。

3.检查影像报告时限（抽查10份诊断报告，核实报告的时限，急诊30分钟，门诊普通X线片2小时，放射科特殊检查、CT及MRI 24小时）。

4.检查报告书精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名（抽查10份诊断报告）。 6.检查每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。

7.检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。 8.主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4．18．3．2

1.检查重点病例随访与反馈相关制度。

2.检查有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3.检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。 4.检查重点病例随访与反馈情况（检查随访病例记录）。 5.检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。

6.检查重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量（定期分析评价记录）。 7.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员（检查参会人员签名）。

4．18．4．1

1.检查放射安全管理相关制度与落实措施情况。 2.检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.检查放射废物处理的相关规定并按规定执行（核医学）。

4.检查影像检查室门口电离辐射警告标志。

5.检查定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 6.检查放射废物处理登记和监管记录（核医学）。 7.检查医学影像科通过环境评估的环评报告。 8.检查是否有专人负责安全管理工作。

9.检查常规安全检查记录（至少每季度有一次），并根据检查结果，持续改进安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.检查机房的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

2.检查受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）。 3.检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。

4.现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响（包括机房提示标志），指导受检者进行防护。

5.检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。 6.检查是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 7.检查员工放射剂量监测数据分析，如有超标，应针对超标原因的改进措施。 8.检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 9.检查放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。 10.检查有无放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。 1.检查放射安全事件应急预案。 2.检查辐射损伤的具体处置流程和规范。

3.抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。 4.检查是否有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。 5.检查演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4．18．5．1

1.检查科质量与安全管理小组名单（由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组）。

2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 3.检查质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 4.检查质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 5.检查医疗安全（不良）事件报告。

6.检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 7.检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。 8.检查大型影像设备检查阳性率。

9.检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析（检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例）。

10.检查科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 11.检查质量与安全管理考核结果是否应用于科室和个人考核。