《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号 下载本文

以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员:指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期:由质控医师填写。

(二十九)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

(三十)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发?2009?18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:

1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大

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的重大手术。

(三十一)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:

切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术,但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

(三十三)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。

(三十四)离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:

1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照

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医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。

5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。 6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。

(三十五)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。

(三十六)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷

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的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

(三十七)住院费用:总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型:

1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

(3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

(4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用 (1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

(2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检

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