调查表5－8 省（自治区、直辖市）城市饮用水水源地污染源调查表

城市名称 水源地名称 编号 污染源 1名称 污染源 2类型 污染源 3位置 废污水排放量（万t/年） 主要污染物排放量（t/年） 备注 COD 氨氮 ： ： 4 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、污染源调查范围：划定饮用水水源保护区的水源地的污染源指1、2级保护区内的现有污染源；未划定饮用水源保护区的污染源指直接

进入该饮用水取水口所在水功能区的污染源；

2、污染源类型分为4类：工矿企业污染源、城镇生活、垃圾填埋场、畜禽养殖场； 3、填写与水源地取水口的距离（单位Km）和上下游方位；

4、主要污染物排放量: COD和氨氮为必填项目，其它参考水质超标项目，选择3－4项污染物填写。

调查表5－9 省（自治区、直辖市）湖库型水源地面源污染调查表

水源城市地名名称 称 农村生活污水及 分散式畜禽养殖 化肥使用（t） 水土流失（t） 合计（t） 涉城镇地表径流（t）固体废弃物（t） 污水（t） 编及号 县 COD 氨TN TP COD 氨TN TP COD 氨TN TP COD 氨TN TP COD 氨TN TP COD 氨TN TP 氮 氮 氮 氮 氮 氮 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：面源调查范围为湖库型水源地汇流区中影响取水口所在水功能区水质状况的区域。调查方法参见《全国水资源综合规划》面源研究专题成

果和“地表水水质评价及污染物排放量调查估算工作补充技术细则”附录9面源调查分析参考方法与部分参考参数。

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调查表6－1 省（自治区、直辖市）湖库型水源地基本情况调查表

城市名称 年均入淤积库容农业人人均 其中畜牧业总人口农业人均耕耕地亩产农业总产库泥沙占总库容口（万纯收入 总产值（万24(万人) 地（hm/人） (kg/亩) 值（万元） 2量(t) 的% 人） (元/人) 元） 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、年均降雨量按各县近10年平均值进行统计；

2、年均入库泥沙量按多年系列资料的平均值进行统计； 3、林草覆盖率和社会经济数据均按2004年年鉴资料统计。 4、耕地亩产指每亩耕地的粮食平均产量。

水源地名称 编号 涉及县 年均降1水量 (mm) 林草覆盖3率%

调查表6－2 省（自治区、直辖市）湖库型水源地土地利用现状调查表 单位：km2

城市名称 耕 地 林 地 园地 草地 其中坡耕其中＞25°其中有其中经小计 小计 地 坡耕地 林地 济林 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：采用土地管理部门2004年的土地利用现状资料。

水源地名称 调查涉及编号 面积 县 荒山 荒坡 其它 用地

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调查表6－3 省（自治区、直辖市）湖库型水源地水土流失及其治理成果调查表1

城市名称 水源地名称 流失42建设项目水土流失 治理面积(hm) 水土面积编调查面涉及流失占总2号 积(km) 县 小其中中在建拟建扰动面小综合治自然修2类型 面积332计 度以上 (个) (个) 积(hm) 计 理面积 复面积 (%) 填写人： 审核人： 单位印章： 2、水土流失类型主要包括水力侵蚀和风力侵蚀；

3、拟建开发建设项目主要指列入“十一五”计划的项目； 4、治理面积主要对2000年－2004年的治理情况进行统计； 5、已建沼气池主要是南方填，已建骨干坝主要是北方填。

水土流失面积2(km) 已建沼 5气池（座） 已建骨5干坝（座） 填表说明：1、以全国第二次遥感调查的资料为基础，并利用近几年的治理面积和保存率，校核到水平年2004年；

调查表7－1 省（自治区、直辖市）城市饮用水水源地管理体制调查表

水源地水资源保护城市名称 水源地名称 水源地编号 管理机构名称及所1是否制定 批准部门 批准时间 是否有预案 批准部门 批准时间 机构名称 经营盈亏情况 属部门 水源地保护地方法规 应急预案 水源工程管理 备注 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：水源地水资源保护管理机构所属部门，可按该机构主管部门填写，如水利、城建等。

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调查表7－2 省（自治区、直辖市）城市饮用水水源地水资源保护情况调查表

已开展或规划开展的水源地保水饮用水水源保护区划分情况 水质监测情况 护工程或措施 源存在城市 水源地名称 地是否已的问保护区名称 划定 批准 监测 水质监测频常规项 监测 有毒有机类型及 保护、监测投实施题 编划分保面积12时间 单位 方式 次（次/年） 目数 点数 项目数 数量 资（万元/年） 效果 2号 护区 （km） 填写人： 审核人： 单位印章： 填表说明：1、水质监测项目的常规监测是指《地表水环境质量标准》（GB 3838－2002）表1和表2中的共29项，以及《地下水质量标准》（GB/T14848

－93）表1中的39项。有毒有机监测是指《地表水环境质量标准》（GB 3838－2002）表3中的特定项目。根据监测设备情况，填写能监测项目的数量，如常规项目能监测20项，在常规项目栏中填20，有毒有机项目能监测10项，在有毒有机项目栏中填10； 2、保护、监测投资主要统计水利系统近5年投资的年均值。

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