第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 3

2．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。 【治疗】

(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。

(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。

(三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。

(四)血胸感染按脓胸处理。 【治愈标准】 1．症状消失。 2．体温、血象正常。

3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。 4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。

三、气胸

【定义】

胸腔内积气称之气胸。 【诊断】

(一)病史:

有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。 (二)体格检查:

1〃胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

2〃开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。

4 胸外科分册

3〃张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。 (三)辅助检查

l〃X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。

2〃胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。

【治疗】

(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。

(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。

(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。

【治愈标准】 1．症状消失。 2．胸壁伤口愈合。

3．X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。

四、严重的胸外伤

如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。

第二节 食管癌

1 范围

本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。

2 术语和定义

第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 5

下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer

从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。

2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。

2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus

主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。

2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer

指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

2.3 Barrett食管 Barrett esophagus

指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。

癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程

3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程

6 胸外科分册

图1 食管癌规范化诊疗流程

4 诊断依据 4.1 高危因素

食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。

临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征

4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

4.4 辅助检查