第十八章 酸碱平衡紊乱
一、基本要求
1. 掌握酸碱平衡的概念，了解机体酸、碱物质的来源，熟悉机体维持酸碱平衡的机制，掌握反映酸碱平衡的常用指标。
2. 掌握各类单纯性酸碱平衡紊乱的概念、原因、机制及其对机体的影响，熟悉各类单纯性酸碱平衡紊乱的分类及酸碱平衡紊乱发生过程中机体的代偿性变化；了解各类单纯性酸碱平衡紊乱的防治原则。 3、熟悉单纯性酸碱平衡紊乱预计代偿公式的使用。
4. 熟悉二重性酸碱平衡紊乱的分类及其主要原因，了解三重性酸碱平衡紊乱的分类及其主要原因。
二、知识点纲要
疾病状态下，体内酸碱物质的增加或减少超过了机体的代偿调节能力，或酸碱调节机制障碍，破坏了体液酸碱度的相对稳定性，称之为酸碱平衡紊乱。 体内酸性物质可以分为：①可经肺排出的挥发酸—碳酸；②可经肾排出的固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羟丁酸和乙酰乙酸等。体内碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。
机体酸碱平衡调节的机制主要包括血液缓冲系统、肺呼吸、肾脏排泄和重吸收以及细胞内外离子交换等。
反映酸碱平衡的常用指标有：pH和H+浓度、动脉血CO2分压、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱、碱剩余、阴离子间隙。
单纯性酸碱平衡紊乱可分为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒。
代谢性酸中毒可分为AG增高型和AG正常型两类。主要见于严重腹泻等引起HCO—3直接丢失，或乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使HCO—3缓冲丢失等。代酸患者AB、SB、BB、PaCO2下降，AB＜SB。
代酸患者心血管系统异常常表现为心律失常、心肌收缩力减弱及血管对儿茶酚胺的反应性降低；中枢神经系统异常主要因抑制性神经递质r—氨基丁酸生成增多和脑组织生物氧化酶类的活性受抑制。
呼吸性酸中毒主要见于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺部病变等引起的肺泡通气减弱。可分为急性和慢性两类。组织细胞缓冲是急性呼酸时机体的主要代偿方式，肾代偿是慢性呼酸时机体的主要代偿方式。通常有PaCO2增高，pH减低，AB、SB、BB增高，AB＞SB，BE正值加大。
代谢性碱中毒主要见于剧烈呕吐、盐皮质激素过多和有效循环血量不足引起的H+丢失过多；HCO—3过量负荷、缺钾等也是常见原因。代碱可分为盐水反应性和盐水抵抗性两类。患者pH、PaCO2、AB、SB和BB都升高，BE正值增大，AB＜SB。
代碱时r—氨基丁酸生成增多、氧解离曲线左移，脑组织缺氧，中枢紊乱；游离钙减少，神经肌肉兴奋性增高；患者常有低钾血症。
呼吸性碱中毒主要见于各种原因引起的肺通气过度。呼碱时pH增高、PaCO2、AB、SB、BB均下降，AB＜SB，BE负值增大。
双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。
判断酸碱平衡紊乱的基本原则包括：①以pH判断酸中毒或碱中毒；②以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；③根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。
三、复习思考题 （一）、名词解释
1、acid-base balance 2、acid-base disturbance 3、volatile acid 4、fixed acid 5、酸中毒 6、碱中毒 7、PaCO2 8、SB 9、AB 10、BB 11、BE 12、AG
13、单纯型酸碱平衡紊乱 14、混合型酸碱平衡紊乱 15、代谢性酸中毒 16、乳碱性酸中毒 17、酮症酸中毒 18、呼吸性酸中毒 19、肺性脑病 20、代谢性碱中毒
★21、盐水反应性碱中毒 ★22、盐水抵抗性碱中毒 23、呼吸性碱中毒 24、急性呼吸性碱中毒 25、慢性呼吸性碱中毒 26、酸碱图 （二）、填空题
1. 正常人动脉血液pH值维持在 ① ，主要取决于 ② 与 ③ 的浓度比为 ④ 。
2. 机体维持酸碱平衡的机制包括 ① 作用、 ② 的调节作用、 ③ 的调节作用和 的调节作用。
3. 肾脏调节酸碱平衡的机制是 ① 、 ② 和 ③ 。 4、失代偿性代谢性酸中毒时，血浆pH ① ，AB、 ② ，BB、 ③ ，BE、 ④ ，PaCO2 ⑤ ，血K ⑥ 。
5、代谢性酸中毒时中枢神经系统功能 ① ，心肌收缩力 ② ，血管对儿茶酚胺的敏感性 ③ 。
6、呕吐常引起 ① ，发生机制主要是 ② 、 ③ 、 ④ 和 ⑤ 。
7、代谢性碱中毒时脑组织内r—氨基丁酸生成 ① ，血红蛋白氧离曲线 ② ，血浆游离钙 ③ ，常伴有低 ④ 血症。
8、呼吸性酸中毒时PaCO2 ① ，pH ② ，SB、③ AB，SB、 ④ ，BE、 ⑤ 。
9、按给予盐水后代谢性碱中毒能否得到纠正可将其分为 ① 和 ② 。 10、急性呼吸性碱中毒机体主要的代偿方式是 ① ，慢性呼吸性碱中毒机体主要的代偿方式是 ② 。 11、双重性酸碱失衡的五种类型是：
① ② ，
③ ④ ，
⑤ 。 ★12、三重性酸碱失衡的两种类型是：
+
，
，
① ， ② 。
13、单纯性酸碱失衡主要靠血气分析诊断，根据pH或H+的变化，可判断是 ① ,根据病史和原发性失衡可判断为 ② ，根据代偿情况可判断为 ③ 。
14、酸碱图是各种不同酸碱紊乱时动脉血 ① 、 ② 及 ③ 浓度三个变量关系的相关坐标图。
（三）、选择题 [A型题]
1、机体在代谢过程中产生最多的酸性物质是： A、碳酸 B、硫酸 C、丙酮酸 D、碳酸 E、乳酸
2、血液pH值主要取决于血浆中
A、H2CO3浓度 B、PaCO2
C、乳酸 D、HCO3 与H2CO3比值 E、HCO—3含量
3、机体中最重要的缓冲系是
A、血浆蛋白 B、有机磷酸盐 C、Hb及HbO2 D、无机磷酸盐 E、HCO—3缓冲系
4、直接受呼吸功能影响的指标是
A、pH B、AB C、SB D、PaCO 2 E、BE
5、血浆HCO—3原发性增高见于
A、代谢性酸中毒 B、呼吸性酸中毒 C、代谢性碱中毒 D、呼吸性碱中毒 E、呼酸合并代酸
—