规章制度及岗位责任制。

3、营养（技）师编制治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。

4、专业操作人员应按营养（技）师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作。

5、营养护士应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质量、发放对象检查确认后方可分发。

6、专业操作人员负责治疗膳食的分发及保温工作，实行留样制度。

7、营养师应遵守营养治疗核对和尝菜制度，对制作好的治疗膳食的质量检查确认后方可分发。

8、根据食品管理规范指定专人进行营养治疗膳食的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养，做好治疗膳食的质量监控。

9、临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。

（十）营养代谢实验室工作制度

1、营养代谢实验室应保持卫生清洁，实验室内仪器摆放整齐，贵重精密仪器设备专人保管，并建立技术档案和使用记录，应定期对仪器进行保养、维修、检定、校准。

2、使用各种仪器设备时，必须严格遵守安全使用规则和操作规程，未经培训或未掌握操作技术者及未经允许不得使用。

3、根据岗位责任制要求，实验室人员要不断掌握和提高有关仪器的操作技术，以减少操作失误。此外通过培训等方法，还应掌握必要的检修技术。

4、实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。

5、实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。

6、实验室内须装设各种必备的安全设施（通风橱、防尘罩、消防器材等），有专人负责定期检查，保证随时可供使用。

7、实验室使用的化学试剂应有专人负责保管，分类存放，定期检查使用和保管情况。使用易燃、易爆和剧毒试剂时，必须遵照有关规定进行操作。剧毒试剂应有专人负责保管，经批准方可使用。

营养科工作流程

（一）住院患者营养评价工作流程

1、临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。

2、对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时内主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），

包括营养诊断、营养治疗。

3、对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。

（二）营养查房工作流程

1、经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。

2、经管营养医师根据查房结果和上一级营养医师或科主任查房意见，经主管医师委托书写治疗医嘱和病程记录。

3、科主任（或副主任）、主任营养医师（或副主任营养医师）或主治营养医师应按三级查房制度进行查房。

4、病房护士/营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和医用营养品录入医院收费系统。营养护士将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。

（三）营养门诊工作流程

1、营养医师按时出诊，相关人员准备营养检测设备和仪器。

2、营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。

（四）营养治疗医嘱执行工作流程 1、营养医师开具营养治疗医嘱。 2、营养护士对营养治疗医嘱进行汇总、录入后，分发至营养治疗各制备部门。

3、营养（技）师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。 4、相关人员在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。 5、配制好的肠内、肠外营养液和治疗膳食经核对后按医嘱要求分发至患者。 （五）肠内营养配制室工作流程 1、每天确认医嘱。

2、确认医嘱后，打印配制记录及标签，并开始配制。

3、配液前把所需营养液用清水毛巾擦去瓶上浮尘，备置在配制室内，洗手、戴口罩、帽，入室换鞋。

4、撬开瓶盖，按医嘱准确加入营养药物，用环氧乙烷消毒的瓶盖盖好、盖紧，摇匀，贴好标签。

5、配液完毕，整理用物。 6、配液器具每周消毒两次、

7、清洁消毒配制室，物品准备。 8、配制肠内营养制剂。 9、经核对后发放。

10、做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。

11、填写工作记录，定期汇报工作。

（六）治疗膳食配制室工作流程 1、清洁消毒室内环境，物品准备。

2、根据治疗膳食食谱备料、菜品前期处理，核对餐盒，膳食治疗牌变更以及食品称量工作。

3、治疗膳食制作。

4、经核对后发放治疗膳食至各病区患者床前。 5、做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。 6、填写工作记录，定期汇报工作。 （七）营养代谢实验室工作流程

1、实验室内卫生清洁，仪器和实验所需试剂准备。

2、各项营养生化指标测定。

3、记录实验结果、出具实验检测报告书。 4、录入患者化验费用等。

5、做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。 6、填写工作记录，定期汇报工作。

营养食堂管理制度

（一）原材料采购准入制度

１、所有食品必须在医院集中招标定点的大型批发市场或正规市场采购，或生产厂家采购。

2、肉类应出示出厂检测单，不购私宰肉。 3、家禽、河、海鲜类以购活鲜为准。

4、冻肉、排骨等冷冻食品，均须在保质期内，并是大型冷库采购。 5、食用生油均采用由合格生产厂商提供的花生油或调和油。

6、 米、面粉之类，均由集中招标定点的良好大型粮油公司提供。 7、食用调味料均必须是在保质期内。

8、食盐必须是经技术监督部门认可的加碘盐。 9、坚决拒绝买腐烂变质、掺假、打水等食品。

10、蔬菜的购买必须是新鲜的，杜绝购买有农药残留的蔬菜。 （二）仓库进货、出库制度

１、仓管员负责食品的进、出库和库房的管理（含冰库）。仓库必须保持清洁、干净、卫生、各种物（食）品摆放整齐，标签清晰。

2、仓管员及时对购进食品进行检查验收，手续完备，严禁霉烂、变质、有毒有菌食品入库。

3、出入库食品执行登记制度。仓管员应如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期。出入库食品登记本保存期限不得少于二年。库存物资账目清晰，每月盘点，做到账物相符，日清月结。

4、仓管员经常检查食品存放情况。推陈储新，计划轮换，防止积压。 5、不准私自出售食品，严禁拿公物送人情。 6、及时关闭门窗、灯，严防被盗。 （三）病人饮食制度

1、临床科室医师根据患者病情下达饮食医嘱，治疗饮食及试验饮食还须开治疗饮食书面通知单，并注明诊断、民族、致敏食物、能量及营养素需要量，及时送交营养科按医嘱和饮食通知单制作，患者不得自行调换饮食。

2、营养科医生及时提取全院病人饮食医嘱，根据病人病情取相应的食谱，由订餐员发食谱给病人，病人根据食谱订餐。

3、临床科室医护人员应经常了解患者饮食情况，开饭时应当检查治疗饮食分发是否准确，发现问题，应立即与营养科联系解决。

4、危重病人、管饲病人的营养支持，由营养科分管医师下科查房，根据病人情况制定营养治疗方案，开出营养治疗医嘱，营养配制室按营养治疗医嘱配发营养液。

5、新入院及转科病人由临床科室及时通知营养科，营养科及时安排就餐。 （四）饮食查对制度 1、管喂饮食查对制度

“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。

“七对”：即核对科室、床号、姓名、营养素名、剂量、时间、用法。 2、非管喂饮食查对制度

“三查”：即发餐前、发餐中、发餐后查。

“六对”：即查对科室、床号、姓名、食物名、数量、时间。 （五）个人、环境、食品卫生制度

第一条、食品卫生：严格执行《食品卫生法》 1、由原料到成品实行“四不”制度 (1)采购员不买不合要求的原料 (2)仓管员不收不合要求的原料 (3)厨师不用不合要求的原料

(4)服务员不出售不合要求的食品 2、食物存放实行“四隔离”制度 (1)生食盆与熟食盆隔离 (2)成品与半成品隔离 (3)食品与杂物隔离 (4)食品与天然冰隔离 3、盛用食具实行“四过关”

(1)清洗过关 (2) 刷洗过关 (3)冲洗过关 (4) 消毒过关 4、抓落实“四定”制度