病历8 (中)(模一已用)
8．题干：患儿，男，12岁，因“血尿、浮肿1周，头痛少尿2天，抽搐1次”入院。 入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿，尿中无血块，2天前患儿出现少尿，尿量约200毫升/日，入院当天抽搐1次，表现为意识丧失，四肢抖动，头后仰，牙关紧闭，面色青紫，急来我院抢救室，应用镇静剂缓解，抽搐持续约2分钟。病后无皮疹及尿路刺激症状。
患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。 无肾脏病家族史。
查体：血压150/100 mmHg，嗜睡，双眼睑及颜面浮肿，咽充血，心率110次/分，律齐，心音有力，双肺音粗，腹软，无压痛，肝肋下2 cm，触痛(-)，叩诊鼓音，肾区叩击痛(+)，腹水征(-)，双下肢非可凹性水肿。
化验：尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野。 一．诊断 二．诊断依据 三．鉴别诊断 四．辅助检查 五．治疗原则 参考答案 (共10分) 一．诊断 (2分)
急性肾炎（1分）
合并高血压脑病（1分） 二．诊断依据 (2分)
1、学龄儿，起病急，病史短，有前驱感染史 (0.5分) 2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿、高血压 (0.5分) 3、尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野 (0.5分)
4、神经系统表现：头痛，嗜睡，抽搐1次 (0.5分) 三．鉴别诊断 (2分)
A、继发性肾炎 (0.5分)
B、中枢神经系统感染 (0.5分) C、急进性肾炎 (0.5分) D、原发肾病综合征 (0.5分) 四．辅助检查 (2分)
1、24小时尿蛋白定量 (0.4分) 2、腹部B超 (0.4分) 3、肾功能 (0.4分)
4、ASO，补体，电解质 (0.4分) 5、眼底 (0.4分) 五．治疗原则 (2分) 控制感染 (0.4分)
限制液体入量，利尿 (0.4分)
镇静控制抽搐 (0.4分) 降血压 (0.4分) 吸氧 (0.4分)
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心血管系统疾病病例题
病例3（易）
患儿，男，10岁
主诉：发热、咽痛7天，乏力、心悸2天 现病史：
患儿于入院前7天无明显诱因出现体温发热 39.40C，伴咽痛，无咳嗽、流涕，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，口服阿莫西林，体温有下降，波动在37.5~38.5C之间，咽痛减轻，入院前2天出现乏力、心悸，无胸痛，无头痛、头晕。
入院查体：体温37.7C，呼吸25次/分钟，脉搏110次/分钟，血压95/65mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍白，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界无扩大，心率110次/分钟，律齐，心音略低钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，神经系统检查未见异常。 辅助检查：心脏彩超：左室内径轻度增大，余房室内径正常，心功能正常，心电图：ST-T改变，心肌酶轻度增高 一．诊断 2分
1．病毒性心肌炎 1分 2．上呼吸道感染 1分 二．诊断依据 2分
1．病毒性心肌炎 1分（症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.4分，感染史0.1分） 患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，心音略低钝，心电图示ST-T改变，超声心动图示左心室内径轻度增大，心肌酶增高，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。
2．上呼吸道感染 1分（症状0.25分，体征0.25分）
有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确 三．鉴别诊断 2分
1．风湿性心肌炎 1分 2．中毒性心肌炎 1分 四．辅助检查2分 1．血常规 0.4分
2．血沉、CRP、ASO 0.4分 3．血病毒抗体 0.4分
4．24小时动态心电图 0.4分 5．胸部X线 0.4分 五．治疗原则及预后2分 1．卧床休息0.5分 2．抗感染0.5分 3．保心肌0.5分 4．对症治疗0.5分
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病例6（易）
患儿，男，5个月 主因“发热、咳嗽4天，纳差、少尿2天”入院。
患儿入院前4天出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽，有痰，有呛奶、吐沫，无明显喘憋， 2天前患儿出现精神反应弱、烦躁、纳差、拒乳，少尿，多汗。
查体：神清，精神反应弱，烦躁，面色苍白，呼吸60次/分，三凹征阳性，可见鼻扇，口唇发绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻细湿罗音及痰鸣音，心尖搏动点位于左锁骨中线外2cm处，心音低钝，心率170次/分，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查：血常规：白细胞1.4×109/L，中性粒细胞66％，血红蛋白10.2g/L，血小板123×10/L，快速C反应蛋白12mg/L；胸片：两肺纹理粗多，可见小斑片影，心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出；心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜部5mm）， 射血分数（EF）45％。 参考答案：10分 一. 诊断：3分
（1）支气管肺炎 1分 （2）先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度） 1分 （3）心力衰竭 1分 二.诊断依据（3分）及鉴别诊断：（3.75分） （1） 支气管肺炎：1分
? 婴儿，急性起病，以发热、咳嗽为主要表现
?
查体见呼吸促，鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻细湿罗音及痰鸣音，
? 胸片提示两肺纹理粗多，可见小斑片影
（2） 先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）1分
? 患儿查体见营养发育稍差，
? 心界向左侧扩大，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，
?
胸片示心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出，心脏彩超示先天性心脏病：室
间隔缺损，肺动脉高压（轻度）
（3） 心力衰竭（症状、体征、辅助检查，1分）：
? 患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病，有纳差、少尿、烦躁的表现，
?
查体见烦躁，精神反应弱，呼吸促，呼吸60次/分，可见鼻扇及三凹征，口唇发绀，口周青，心界向左扩大，心音低钝，心率170次/分，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，眼睑及双下肢浮肿，
? 胸片提示心影大，心胸比0.65，心脏彩超提示EF45％。
三、鉴别诊断：（写出疾病名即可）1分 1、气管异物 0.5分 2、肺结核 0.5分
三.进一步检查：（1分）
1. 尿，血沉，C反应蛋白，（0.25分） 2呼吸道病毒检测（0.25分）， 3痰培养，衣原体、支原体抗体（0.25分），4 PPD，生化、心肌酶、0.25分） 四.治疗及预后：（2分）
（4） 镇静、吸氧，限液量（1200ml/m2），严记出入量。（0.25分）
（5） 控制心衰：强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。（0.5分）
（6） 积极控制感染：二代头孢。（0.5分）
（7） 保持呼吸道通畅，拍背吸痰，加强呼吸道管理，。（0.25分）择期手术。（0.5分）
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病例7（易）
患儿 女 12岁，主因“间断发热伴关节痛2周”入院。
患儿于入院前2周，不明原因出现发热38.5℃，无咳嗽流涕, 自觉易疲劳,服抗生素后无好转,仍间断有发热,并出现膝关节的疼痛,伴有红肿,无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛,情形同前,呈游走性, 未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑，伴搔痒，无脱屑，分布于腰背部、腹部。门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。 既往史：1月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。
体格检查: 体温 38.5℃ 呼吸19次/分 脉搏110次/分 血压110/70毫米汞柱，神情，精神反应稍弱，左手部皮肤可见散在环形红斑，压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹，未扪及皮下小结，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界增大，心音有力，律齐，心率95次/分，心前区可闻及II/6级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软，肝脾肋下未及。左膝关节红肿，疼痛，余关节无肿痛，无杵状指趾，神经体统查体无异常。
辅助检查：血常规：WBC15.1*109/L N75% L25% HB10.5g/dl；关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常；心脏彩超：左室内径稍大，二尖瓣关闭不全。
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