病例五(易)

患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。

现病史：5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.℃，偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD 10×10mm, 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。 既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。

查体：精神可，呼吸平稳，卡疤（－），浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。 辅助检查：

血常规：WBC 9.8×10／L，N48％，L52％，Hb118g/L

肺CT：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。 参考答案（10分）

一、诊断（2分）：原发性肺结核

二、诊断依据（2分）：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重（0.5分），未接种卡界苗，PPD2＋（0.5分），肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。 三、鉴别诊断（2分）写出疾病名即可

1. 各种肺炎（1分）： 支气管异物（0.5分） 恶性淋巴瘤（0.5分）： 2. 四、进一步检查（2分）：

1．结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（1分）。 2．重复PPD试验（0.5分） 3.纤维支气管镜检查。（0.5分） 四、

治疗原则（2分）

9

1、一般治疗：营养，支持，预防感染1分2、抗结核：常用方案2HRZ／4HR 1分 答出化疗原则即可2HRZ方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d，Z吡嗪酰胺

20-40/kg.d，疗程2月，4HR方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d 疗程4月

37

病例六 (中)

题干：患儿，女，10岁，主因发热、头痛11天，呕吐6天，嗜睡2天入院。

11天前无明显诱因出现发热，体温39.5℃，同时有头痛，精神差，食欲下降。 6天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1－2次／日， 2天前出现嗜睡，颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常，半天前出现双眼发直，四肢无力。 既往史：既往体健，其同学中有 “肺结核”患者。

查体：体温38.5℃，血压：120／80mmHg，神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤（＋），左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈抵抗（＋），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，腹平软，肝脾不大，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，双克氏征（＋），巴氏征（＋）。

血常规：WBC 9.6×109／L，N 75%，L25％，Hb 127g/L，CRP＜8mg/L 脑脊液：WBC 40×10／L，其中多核5×10／L，单核35×10／L. Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:12×12mm

38

6

6

6

参考答案（10分）

一、诊断（2分）：结核性脑膜炎 二、诊断依据（2分）：

学龄女孩，急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现（0.5分），查体神志不清，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，颈抵抗（＋）双克氏征（＋），巴氏征（＋）（0.5分），脑脊液异常（0.5分），故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史，PPD（2＋），脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，糖和氯化物降低，蛋白明显升高，故考虑结核性脑膜炎可能性大（0.5分）。 三、鉴别诊断（2分，以下各0.5分）：写出疾病名即可 1. 病毒性脑炎：。 2.化脓性脑膜炎： 3.新型隐球菌脑膜炎： 4.脑肿瘤：

四、进一步检查（2分）

1. 脑脊液的病原学检查（1分）：涂片进行抗酸染色找结核菌，结核杆菌培养进一步确诊，同

时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真菌培养，脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起的脑膜炎。 2. 血生化（0.5分） 3. 胸片（0.5分）

五、治疗原则（2分，以下各0.5分）

1. 抗结核：异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。（答出原则即

可，不需剂量）

2. 降颅压：20％甘露醇0.5－1g/kg, 4-6小时一次。 3. 激素：强的松1－2mg/kg，足量4－6周。

4. 对症治疗：鼻饲喂养，退热，维持水电解质的平衡。

39

病例七（中）

患儿男，1岁4月，主因“间断发热、咳嗽15天，发憋5天”

患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39℃以上，在当地门诊输液3天（具体用药不详），咳嗽好转，但仍间断发热，无明显气喘及呼吸困难，入院前5天出现发憋，呼吸困难，到当地县医院就诊，查血常规白细胞偏高，给予静脉输液治疗，无明显好转，遂于当晚转至上级医院，入院后查胸片示右侧肺炎，胸膜炎，CT示右侧胸腔积液，行胸穿1次，抽出黄绿色脓性胸水30ml，化验示：“细胞数65000×106/L，多核96％，单核4％。总蛋白定量68g/L，李凡他试验（＋），乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦，阿奇霉素，青霉素，菌必治，舒普深，地塞米松”静点，患儿发憋有所好转，但仍间断发热，轻咳，为进一步诊治，今来我院就诊，查血常规白细胞24.2×109/L，中性75.7％，淋巴21.1％，红细胞4.14×1012/L，血色素104g/L，血小板457×109/L， CRP158mg/L，给予吸氧，罗氏芬1g静点后，以“胸腔积液”收入院。

患儿自发病以来精神稍弱，食欲差，无盗汗、消瘦、乏力，大小便正常。

既往史：体健。 传染病接触史：无 家族史：无

入院查体：体温38.8℃，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反应欠佳，发育营养可，全身皮肤无皮疹，左上臂卡疤（＋），浅表淋巴结未扪及肿大，无鼻扇及口周发青，无三凹征，咽充血，右侧胸廓塌陷，呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm，脾不大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，病理反射未引出。 问题：

一、 诊断

二、 诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则

40