医疗质量与安全教育/培训记录

时间 2013.03.22 地点 外二科医生办公室 参加人员签到： 主持人 主要内容： 临床输血管理制度 一、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品.4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。6、治疗性用血，80%以上应输成份血。 二、用血申请、审批：1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医部或主管院长同意、备案，并记入病历。2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血库备血。3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血；500ml—1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于2000ml经医务部批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字再报血管备案。4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血申请

单》,经科主任签字,医务部审批后施行。5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。 三、输血反馈：临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写《输血反应纪录》送输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。

医疗质量与安全教育/培训记录

时间 2013.04.13 地点 外二科医生办公室 参加人员签到： 主持人 主要内容： 死亡、危重病例讨论管理制度 疑难危重病例讨论制度 （一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。 （二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。 （三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。 （四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。 （五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。 死亡病例讨论制度 （一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。 （二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。 （三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。

医疗质量与安全教育/培训记录

时间 2013.04.25 地点 医生办公室 主持人 参加人员签到： 主要内容： 手术管理制度 第一章总则 第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。 第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。 第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。 第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。 第二章手术分级及授权管理 第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。 第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。 第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。 第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。 第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。 第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。