4.选择病例原则

符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚

5.新发病例比现患病例好

回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确

新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可用现患病例

研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用现患病例 死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索

6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键 病例的来源决定了对照的来源 可比性比代表性更重要

7. 资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要

8. 基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度

9. 对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关

对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上都一样 病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者

第九章 队列研究

暴露(exposure)指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态

队列研究：根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系

特 点 观察法 设立对照

由因到果，符合时间顺序 确证暴露和结局因果关系 目 的

检验病因假设 ( hypothesis)

评价预防效果 (effect of prevention)

研究疾病自然史( natural history of disease)

前瞻性队列研究

Prospective Cohort Study

研究队列的确定是现在(concurrent) 根据研究对象现在暴露分组 需要随访(follow-up) 结局在将来某时刻出现 优点

时间顺序增强病因推断可信度

直接获得暴露与结局资料，结果可信

能获得发病率 应用条件

明确地检验假设

所研究疾病的发生率较高,一般不低于5? 明确规定暴露因素和结局变量 可靠的测量手段

足够的观察人群和暴露情况 能完成随访的人群 足够的人、财、物力

影响样本大小因素 抽样方法

暴露组与非暴露组的比例 失访

影响样本含量参数

非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率p0 暴露人群与对照中疾病发病率之差 第一类错误概率α 把握度(power) 1-β

暴露组发病率=a/(a+b) 对照组发病率=c/(c+d)

如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因 素与疾病之间有可能存在因果关系

相对危险度RR（relative risk）

暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍

RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大

归因危险度AR (Attributable risk)暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量 AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大

优 点

直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率 直接估计危险度

符合时间顺序，验证病因的能力较强 获得一种暴露与多种结局的关系

收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚 可研究疾病的自然史 缺 点

不适于发病率很低的疾病的病因研究 易发生失访偏倚

耗时，耗人力、物力、财力

设计要求严密，资料的收集和分析难度较大

随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度

第十章 循证医学和Meta分析

概 述

循证医学的定义 “遵循证据的医学”

医疗决策的制定应基于当前最佳的科学研究成果

“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”（ David L. Sackett 临床流行病学家 2000年）

循证医学的基础

(一)素质良好的临床医生

实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。 (二)最佳的研究证据

最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。 (三)临床流行病学的基本方法和知识 临床流行病学研究的方法学

收集最佳证据，分析其研究设计是否科学；

评价文献的质量，掌握评价标准，分析研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受程度； 要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等 这些因素是临床流行病学研究的核心内容

(四)患者的参与及合作

医生实施诊治决策需要患者的接受和合作。循证医学的实施要求医生充分地关心与爱护患者，尊重患者的人权和正当的权益，这样才可能保证有效的诊治措施取得患者的高度依从性(compliance)，从而产生最佳效果。 (五)必要的医疗环境和条件

创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。因此，高质量的临床服务、必要的医疗环境和条件是成功实践循证医学的重要保证之一。

循证医学的特点 (一)证据的来源

个人经验和外部最佳证据结合，强调证据及其可靠性。 (二)对研究方法的要求

临床研究要符合临床科研方法学的原则 各种偏倚要控制在最小范围内

研究结果具有一定的可靠性和可信性。 (三)对样本量的要求 要求大样本。 (四)结果评价的指标

以病死率、致残率、临床事件的发生率、生存质量和卫生经济学等结局终点指标(outcome end-point)为主要观察指标。

弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogate end-point)，如症状的改善、实验室结果等为主进行评价的缺陷。

循证医学实践的目的和意义 目的

1．弄清疾病的危险因素，为疾病防治提供依据； 2．提供可靠的诊断依据；

3．帮助医生选择当前最科学、合理的治疗措施；

4．分析和应用有利因素，改善预后、提高生存质量；

5．提供卫生管理的最佳证据，促进管理决策科学化。

意义

1．促进临床决策科学化，避免资源浪费； 2．发掘疑难问题，促进临床研究； 3．促进临床业务素质的提高；

4．有利于国际间资源的共享，促进医学科学的发展； 5．有助于患者参与、监督医疗，保障自身的权益。

系统评价 (systematic review，SR) 1．定义

系统评价是一种综合文献的研究方法 按照特定的问题，系统、全面收集文献

采用严格评价文献的原则和方法，筛选符合质量标准的文献进行科学的定性或定量合成 最终得出综合可靠的结论

2．系统评价与传统综述的比较 相同点：

均是对临床研究文献的分析和总结

都是为某一领域和专业提供全面和最近的知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方法。 不同点：

Meta分析本质上是一种观察性研究

与一般研究的不同点：利用已经存在的(发表与未发表)各独立研究结果资料，而不需要对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析。

Meta分析的目的

1．增加统计学检验效能

通过对同类课题中多个小样本研究结果的综合，能达到增大样本量、改进和提高检验效能的目的。 2．定量估计研究效应的平均水平

多个同类研究的结果在程度和方向上不一致时，可以得到研究效应的平均水平

对有争议甚至相互矛盾的研究结果得出较明确的结论，使效应估计的有效范围更精确。

3．评价研究结果的不一致性

研究水平、研究对象、试验条件、样本含量等不同，多个同类研究的质量可能有较大差异，Meta分析可以发现单个研究中存在的不确定性，考察研究间异质性的来源，估计可能存在的各种偏倚。 4．寻找新的假说和研究思路

探讨单个研究中未阐明的某些问题

发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和研究方向。

进行Meta分析的指征

近年来，Meta分析在医学领域受到日益重视，但关于Meta分析的优缺点、适用性还存在一些争议。 除RCT的综合外，主要适用：

①需要作出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验； ②目前没有能力开展大规模的临床试验；

③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究； ④研究结果矛盾时。