附表1

住宅工程质量分户验收表（户内）

房（户）号 幢 单元 室 监理单位 物业单位 检查内容 室内净高、净开间尺寸 验收结论及记录 总 页 第 页 工程名称 建设单位 施工单位 序号 验收项目 1 室内空间尺寸 2 门窗 3 4 5 6 7 8 窗台高度、渗漏、门窗开启 楼地面、墙面和天裂缝、空鼓、脱层、地面棚 起砂、墙面爆灰 外墙渗漏，屋面、卫生间防水工程 等坡向、渗漏 栏杆高度、竖杆间距、防栏杆 攀爬措施、栏杆玻璃 散热器、地辐热、管道安采暖工程 装 管道渗漏、坡向、地漏水给排水工程 封、阻火圈设置、套管 插座相位、接地、控制箱电气工程 配置 9 其它 排烟气道、空调孔位置等 综合验收结论 建设单位 项目负责人： 验收人员： 年 月 日 监理单位 总监理工程师： 施工单位 项目负责人： 项目技术负责人： 专业工长： 年 月 日 分包单位 项目负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 验收人员： 物业公司 年 月 日 年 月 日 室内每户为一个检查单元，每个检查单元填写本表一张，检查完毕及时签字；此表一式五份，在入

户显著位置粘贴一份，建设、监理、施工、住户各存一份。

5

附表2

住宅工程质量分户验收表（公共部位）

工程名称 建设单位 施工单位 序号 验收项目 窗角斜裂缝 墙面裂缝 总 页 第 页 检查项目及部位 监理单位 物业单位 主要检查内容 1 外墙 验收记录及结论 楼梯踏步、梯段及平台净宽 电梯候梯厅深度、电梯门净宽 2 楼（电）梯、通道 高层疏散外门及通道宽度 公用走道净高 栏杆、扶手及安装质量 3 地下室 墙面及天棚渗漏、裂缝 地面裂缝、起砂 通道净高 对照图纸检查施工质量否符合建筑节能设计要求 综合验收结论 4 建筑节能 建设单位 项目负责人： 验收人员： 监理单位 施工单位 分包单位 总监理工程师： 项目负责人： 项目负责人： 项目技术负责人： 专业监理工程师： 年 月 日 专业工长： 物业公司 验收人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、公共部位检查单元划分：每个单元的外墙为一个检查单元；各单元每层楼（电）梯及上下梯段、通道（平台）为一个检查单元；地下室（地下车库等大空间的除外）每个单元或各个分隔空间为一个检查单元。

2、每个检查单元填写本表一张，本表一式三份，建设、监理、施工各一份。

6

附表3

住宅工程质量分户验收汇总表

工程名称 建设单位 监理单位 内容 结构及层数 开工日期 施工单位 验收情况 根据《住宅工程质量分户验收管理办法》要求，组织相关单位于20 年 月 日—20 年 月 日对本工程进行了分户验收。 共验收 户，形成《住宅工程质量分户验收记录（室内）》 份，验收合格 户，验收不合格 户。对屋面进行了24小时蓄水（2小时淋水）试验，发现屋面渗漏处 处，外窗设置淋水带 层（带）并进行了淋水试验，发现外窗渗漏 个，室内有防水要求房间进行了24小时蓄水试验 间（其中卫生间 间，厨房 间，阳台 间），发现渗漏 间。 面积 总户数 ㎡ 室内 共验收公共部位 个检查单元（其中外墙 个检查单元，楼（电）梯、通道 个检查单元，地下室 个检查单元），形成《住宅工程质量公共部位 分户验收记录（公共部位）》 份，验收合格 个检查单元，验收不合格 个检查单元。 验收结论 建设单位（公章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位（公章） 总监理工程师： 年 月 日 施工单位（公章） 项目经理： 年 月 日 说明：1、本表是在建设单位组织分户验收并形成了完整的《住宅工程质量分户验收记录》的基础上进行汇总填写，

相关单位及人员签章，公章为法人章。

2、本表一式四份，一份由建设单位将此表同分户验收方案、分户验收小组成员表一同交工程监督机构备案，

另建设、监理、施工单位各一份。

3、每幢住宅工程应有房（户）号立面分布图和地下室检查单元示意图，作为本表的附件。 4、验收结论包括合格或不合格，对分户验收过程质量情况也可作必要的描述。

7

附表4

永久性责任标牌式样

工程标牌应镶刻在建筑的显著部位，采用石材、不锈钢或黄铜等耐久性材料制作参见下图：

900mm 工程名称 ××××××××× 开工日期 ××××年××月××日 竣工日期 ××××年××月××日 建设单位 ××××××××× 项目负责人 ××× 勘察单位 ××××××××× 项目负责人 ××× 设计单位 ××××××××× 项目负责人 ××× 施工单位 ××××××××× 项目经理 ××× 监理单位 ××××××××× 总监理工程师 ×××

mm0068