单 位 基 本 概 况

单位 名称 上级 主管 部门 消防安全责任人 总建筑 面积 （m2） 建筑物数量 单位 地址 本单位 消防职能部门 联系 电话 单位 总人数 （人） 单栋 建筑物名称 经营 形式 固定 资产 （万元） 联系 电话 消防安全 重点部位 数量 单位 性质 消防 安全 管理人 电力 负荷 等级 专 职 消防队 负责人 电话 人数 义 务 消防队 （队/人） / 重点工种 人员数量 （人） 单 位 简 介 备注 单位简介中应当填写清楚单位的沿革，以及在表“单位基本概况”表中不能说清楚的其他内容。 消防安全责任人情况

姓名 性别 消防培训情况 出生 年月 □ 经消防部门培训 □ 经单位内部培训 职务 履职时段 年 月 日———— 年 月 日 职 责 消 防 安 全 责 任 人 情 况 年 月 日 （单位公章） 备注 1、单位可根据需要确定本单位的消防安全责任人；2、如消防安全责任人无正式任命文件在职责栏上加盖单位公章即可 消防安全管理人情况

消 防 安 全 管 理 人 职 责 职务 姓名 性别 消防培训情况 出生 年月 □ 经消防部门培训 □ 经单位内部培训 履职时段 年 月 日———— 年 月 日 情 况 年 月 日 （单位公章） 备注 1、单位可根据需要确定本单位的消防安全管理人；2、如消防安全管理人无正式任命文件在职责栏上加盖单位公章即可 单栋建筑物基本概况__( )

单栋 建筑物名称 建筑 建筑 地上： 现有 消防 设施 名称 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □水喷雾灭火系统 □气体灭火系统