医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 （二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量考核内容及标准 质量管理相关目标 1.布局是否合理； 2.设施设备是否适用 3.是否建立质量管理制度 4.制度是否落实。 布局不合理每处扣2分； 设施设备不适用，每件扣5分； 未建立制度扣5分； 制度未落实扣10分； 评分方法

5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位； 6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案； 7.监测结果不符合要求、有无整改意见。 8.血液透析机与水处理设备是否符合要求。 9.透析液的配制是否符合要求； 10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。 医疗服务安全和指令性任务 未建立制度和预案扣5分；程序执行不到位扣10分； 无完整的监测记录，每次扣10分； 监测结果不符合要求每次扣10分，无整改意见扣10分； 设备不符合要求每处扣5分； 透析液配制不符合要求，每次扣5分； 透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次扣10分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣10分； 识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 益性活动。 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提

出控制措施并指导实施； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 相关指标：患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分

二、核心制度及其他重要制度 质量考核内容及标准 评分方法 核心制度 （一）首诊负责制 1.是否推诿病人 2.危重病人是否派专人护送 3.执行是否到位 4.是否书写门诊病历 （二）三级医师查房制度 1.是否及时查房 2.查房是否规范 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 查房不规范扣3分 推诿病人扣30分； 危重病人未派专人护送扣30分； 执行不到位，每次扣30分； 未书写门诊病历扣10分；

3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分 副主任医师以上的医师）查房记录 （三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 2.是否及时进行疑难病例讨论 3.疑难病例讨论内容是否规范 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 3.院内会诊是否按规定时限到位 4.记录内容是否规范 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 （五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录 3.病危通知书是否上交临管部 4.病危通知书内容不规范或未书写 （六）手术分级制度 内容略。 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 2.术前讨论内容是否规范 （八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 2.是否按规定时间讨论 3.讨论内容是否规范 （九）分级护理制度 1.是否按要求分级 未按要求分级扣5分 未讨论扣20分 每延迟1天扣5分 内容不规范每处扣3分 术前未进行讨论扣20分 内容不规范扣5分 每项不符合要求扣10分 抢救不规范扣10分，造成后果另行处理 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分 病危通知书未上交临管部每例扣3分 病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分 发现私自外出会诊扣50分 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分 院内会诊未按规定时限到位扣5分 记录内容不规范扣3分 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分 未进行疑难病例讨论扣20分 未及时进行疑难病例讨论扣10分 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分