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填写说明

1、“申请单位”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

2、“法人代表”按《法人单位代码证书》中的法定代表人填写。没有法定代表人的，填单位实际负责人。

3、“详细地址”按登记单位邮政通讯地址详细填写。

4、“单位性质”填企业、事业或个体工商户等，企业进一步区分国有独资、国有控股、中外合资、中外合作、外商独资、民营等。

5、“取用水量”：直接从江河湖泊取水的填一年取用的新鲜水量；通过自来水公司或水库供水的填一年从供水单位获取的用水量。

市政排污口，填排污系统服务面积、服务人口。

6、“排污口设置类型”、“排污口分类”、“排放方式”、“入河方式”等栏目在后面提示栏中划“√”。

7、“所在行政区”应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。 8、“排入水体名称”填直接排入的河流、湖泊、水库名称。

9、“排入的水功能区”填国务院、水利部或有关省人民政府批准实施的水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关水行政主管部门和流域管理机构。未划定水功能区的水域，此栏空缺。

10、“设计排污能力”填排污口设计的排污水量。

11、“工业废水排放量、生活污水排放量、废污水年排放总量”填申请的排污水量，排污单位若为火电厂，则在其他栏中填写申请的温水排放量。

12、“污水处理方式”：对于企业排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于市政排污口，填一级处理、二级处理或三级处理。

13、“项目名称”：申请单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定的污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对水环境敏感目标有影响的污染物和“三致”物质必须如实填报。

14、“排放浓度”填排污口正常排放情况下的污染物浓度。

15、“日排放总量”填正常排放情况下排污口每日污染物排放的总量。 16、“年排放总量”填一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。 17、排污河道、排污口平面位置示意图要求用AUTO－CAD软件制作后附上。 18、“申请理由”应简述项目依据、主要产品和产量、符合法律法规等情况。

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附 录 C

（规范性附录）

入河排污口设置论证报告书编制提纲

C.1 总则

C.1.1 论证目的

C.1.2 论证原则及依据 C.1.3 论证范围 C.1.4 论证工作程序 C.1.4 论证的主要内容

C.2 项目概况

C.2.1 项目基本情况 C.2.2 项目所在区域概况

C.3 水功能区（水域）管理要求和现有取排水状况

C.3.1 水功能区（水域）保护水质管理目标与要求 C.3.2 水功能区（水域）纳污能力及限制排放总量 C.3.3 论证水功能区（水域）现有取排水状况

C.4 拟建入河排污口所在水功能区（水域）水质现状及纳污状况

C.4.1 水功能区（水域）管理要求和现有取排水状况 C.4.2 水功能区（水域）水质现状 C.4.3 所在水功能区（水域）纳污状况

C.5 拟建入河排污口设置可行性分析论证及入河排污口设置情况

C.5.1 废污水来源及构成

C.5.2 废污水所含主要污染物种类及其排放浓度、总量 C.5.3 入河排污口设置可行性分析论证 C.5.4 入河排污口设置方案

C.6 入河排污口设置对水功能区水质和水生态影响分析

C.6.1 影响范围

C.6.2 对水功能区水质影响分析 C.6.3 对水生态的影响分析 C.6.4 对地下水影响的分析 C.6.5 对第三者影响分析

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C.7 水环境保护措施

C.7.1 水生态保护措施 C.7.2 事故排污时应急措施

C.8 入河排污口设置合理性分析

C.9 论证结论与建议

C.9.1 论证结论 C.9.2 建议

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附 录 D

(规范性目录)

水行政许可申请补正通知书

（水行政许可实施机关名称） 水行政许可申请补正通知书

（文号）

（申请人姓名或者名称）：

本机关于（年月日）收到你（你单位）提出的（行政许可事项名称）申请。经审查，申请材料存在下列问题：

（说明申请材料不齐全或者不符合法定形式的具体情况）。

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（四）项、《水行政许可实施办法》第二十四条第一款第（四）项（及其他有关规定），需要补充以下材料（或者补正以下内容）： （说明需要补充的材料或者补正的内容）。

请你（你单位）将上述材料于（年月日）前提交本机关。无正当理由逾期不提交的，视为放弃申请。

特此通知。

（联系人及联系方式）。

（本机关行政许可专用章）

年 月 日

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