SL532-2011

申请单位 详细地址 单位性质 联系人 取用水量 （万吨/年） 服务面积（km） 255431 法人代表 邮政编码 主管机关 联系电话 2 新建 服务人口 工业 排污口 生活 分类 65 排污口设置 改建 类型 扩大 连续 排放方式 66 入河方式 6混合 明渠（）、管道（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 所在行政区： 排入水体名称： 排污口位置 排入的水功能区名称： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 987设计排污能力（吨/日） 工业废水排放量（吨/日） 生活污水排放量（吨/日） 其它废污水排放量（吨/日） 11111110 排污口大小 年排放废污水总量（万吨） 11 23

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污水是否经过处理 处理方式 12 主要污染物排放浓度及排放总量排放浓度 项目名称 （mg/l） COD NH3-N BOD5 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图 1413 总 量（吨） 日排放总量 15年排放总量 16 17： 24

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申请理由： 18

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排污口所在地县级水行政主管部门意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 排污口所在地市级水行政主管部门意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 排污口所在地省级水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 26