SL532-2011

附 录 I

（规范性附录）

入河排污口设置验收申请书

入河排污口设置验收申请书

登记单位（签章）：

登记日期： 年 月 日中华人民共和国水利部监制

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表I.1 建设项目入河排污口设置及运行情况

建设项目 开工日期 建设项目 试运行起止时间 建设项目环境保护 设施竣工验收情况 入河排污口 立标管理 在线流量计安装 水质在线监测设施 水质监测单位 1 建设项目 竣工日期 验收部门： 批准文号： 监测资质证书号 21 主要污染物排放浓度及排放总量运行情况 污染物日排放 总量（吨） 污染物年排放 总量（吨） 主要污染物质 排放浓度（mg/L） 水质监测单位（盖章） 年 月 日 36

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表I.2 水平衡及废污水处理工艺流程示意图

水平衡图3 废污水处理工艺流程示意图4

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表I.3 入河排污口设置行政许可决定书意见落实情况

排污河道、排污口平面位置示意图： 5 行政许可决定书意见落实情况 入河排污口设置单位（盖章） 年 月 日 38